Los aspectos psico-sociales importan porque: 1) son altamente prevalentes en los pacientes portadores de patología CV. El estudio de Vigilancia Nacional de Co-morbilidad (National Comorbidity Survey, Kessler y col. 1994) encontró que el 48% de la población padece en algún momento de su vida algún trastorno depresivo, por ansiedad o consumo de drogas. La tasa de prevalencia de depresión mayor en la población general es del 5%, mientras que para la población con E.A.C. es del 15% ó más. Además, otro 15 a 20% de los pacientes cardiópatas, exhiben síntomas depresivos que no adquieren criterios de depresión mayor, y de igual modo, trastornos de ansiedad como la ansiedad fóbica y las crisis de pánico son muy frecuentes en esta población.
2) Generan síntomas que simulan o se disfrazan de molestias cardíacas. El distrés psicológico, así como los trastornos por depresión mayor y por ansiedad provocan síntomas tanto en la esfera psicológica como somática, especialmente dolor torácico, opresión y palpitaciones. Se estima que 3/4 partes de estos pacientes buscan en primera instancia asistencia médica lo que convierte al cardiólogo muchas veces en el primer profesional en ser consultado por el paciente. Deben considerarse estas posibilidades en ausencia de patología cardíaca orgánica objetiva y evitar así el sub-diagnóstico de dichas condiciones de distrés psicológico. Por ejemplo, un estudio prospectivo con 441 pacientes que se presentaron en el departamento de cuidados cardíacos de emergencia, fueron evaluados por psiquiatras en forma “ciega”. El 25% tuvo diagnóstico de “crisis de pánico”. De estos pacientes, solamente el 2% fue correctamente diagnosticado por los cardiólogos.
3) Paradójicamente constituyen una barrera para la intervención médica, la adherencia y el mantenimiento a largo plazo de los tratamientos crónicos. Di Matteo en dos metaanálisis encontró que los pacientes con depresión presentan 3 veces mayor riesgo de ser “No-adherentes” a las recomendaciones terapéuticas, y que dicha adherencia se vincula en forma directa con la magnitud del soporte social, tanto estructural como funcional.
4) Los factores psico-sociales se asocian ente sí y con los factores de riesgo coronario tradicionales tanto metabólicos, cardiovasculares como comportamentales. Hábitos deletéreos como el de fumar, el consumo de drogas, la sobrealimentación y el sedentarismo, todos ellos considerados factores de riesgo, son mucho más prevalentes en las personas que padecen diferentes formas de distrés psicológico.
Finalmente, como lo vamos a intentar desarrollar en esta clase, los factores psico sociales 5) son capaces de disparar eventos cardíacos agudos y 6) constituyen per-se factores de riesgo significativos de EAC.
Clasificaremos a los factores psico-sociales arbitrariamente en emocionales y sociales. Siguiendo es esquema general de la clasificación de estrés en esta introducción, en agudos y crónicos. En coincidencia con algunos autores, incluyo la categoría de factores sub-agudos, factores que operarían por un tiempo limitado.
Entre los factores emocionales agudos incluimos a la emoción Ira, la Cólera y con los emocionales crónicos, la Depresión, los Trastornos de Ansiedad, la Personalidad tipo A, la Hostilidad, y el rasgo Agresividad – Irascibilidad. Los estresores sociales agudos descriptos en la literatura están formados básicamente por las catástrofes naturales y sociales, mientras que los sociales crónicos que se han descrito en vinculación a la patología C.V. son la Tensión Laboral, el Bajo Soporte Social, el Bajo Status Socio-Económico, el Estrés Matrimonial y el Estrés del Cuidador.
Finalmente, los estresores sub-agudos son un grupo aparte que según algunos autores constituyen una suma de situaciones estresantes antecedentes de una patología, generalmente coronaria, que actúa durante un período de tiempo limitado, y se agrupan según la clasificación de Holmes y Rahe de eventos vitales o cambios de vida recientes.
En resumen, los factores psico-sociales se agrupan entre sí y con los factores de riesgo tradicionales de E.A.C., favorecen la aparición y desarrollo acelerado de aterosclerosis subclínica y crean condiciones propicias para la aparición de eventos vasculares agudos.
En relación a los estresores agudos, quiero dejar una inquietud. Si bien en la clasificación menciono emociones complejas, con componente subjetivo, cognitivo y de evaluación y ponderación particulares de cada sujeto, las mismas son “herederas” de emociones primarias como el miedo, con la que comparten mecanismos psico-neuro-biológicos comunes. A partir de ese tipo de emoción podemos interpretar a todas las demás, por lo menos en su núcleo original. Aunque no existe acuerdo sobre una definición de “emoción”, utilizamos el término para referirnos a nuestros sentimientos y estados de ánimo, a cómo éstos afectan nuestra conducta manifiesta y a la respuesta de nuestro cuerpo. Es decir un componente cognitivo (participa la corteza cerebral), un componente somático motor, neurovegetativo y endocrino (integrado a nivel subcortical, amígdala, hipotálamo y tronco cerebral) con manifestaciones que llamamos componentes periféricos de la emoción. Una teoría sobre la emoción debe explicar la relación entre el estado cognitivo y el estado fisiológico .
Si uno tuviese que describir la secuencia de fenómenos que ocurren con relación a las emociones, uno supone que ante un estímulo productor de una emoción intensa (una explosión, el incendio de mi fábrica o la aparición de un ladrón armado o un animal salvaje), surge una cognición con participación de la corteza cerebral que interpreta el evento como una amenaza, lo que produce a su vez una serie de manifestaciones corporales (sudación de manos, sequedad de boca, aumento del tono muscular, taquicardia, taquipnea, hipertensión arterial, etc.) consecuencias de aquella. Tal activación cortical se integraría a nivel de las estructuras subcorticales que regulan una serie de respuestas automáticas, y que constituyen las manifestaciones “periféricas” de la emoción (Teoría de Cannon y Bard). Al descubrirse que las respuestas emocionales de los pacientes que sufrieron sección medular accidental disminuyen, y lo hacen más cuanto más alto es el nivel de la sección, Lange y James proponen una teoría alternativa, la más aceptada actualmente, y es que las manifestaciones corporales preceden a la experiencia cognitiva. Como si la respuesta fisiológica automática a la amenaza se integra en principio, más velozmente, a niveles inferiores, independizándose de cualquier acto voluntario que la modifique (mecanismo de protección que evita “perder el tiempo”). Tales cambios corporales periféricos acceden a la corteza cerebral, vía talámica para convertir al estímulo desencadenante en una experiencia emocional (miedo, angustia, desesperación, ira). En definitiva, no temblamos porque tenemos miedo, sino tenemos miedo porque temblamos; no lloro porque estoy triste, sino que estoy triste porque lloro.
Resumiendo, Schachter propuso que la corteza elabora una respuesta cognitiva a la información periférica, congruente con las expectativas del sujeto y el contexto social. Lo hizo después de una experiencia en humanos a los que inyectó adrenalina. A un grupo les explicó los efectos colaterales y todos fueron sometidos a condiciones molestas o agradables. La respuesta emocional (ira o euforia) fue marcadamente menor en los sujetos avisados de los efectos de la droga, porque atribuyeron a la misma su activación, mientras los demás percibieron su activación como pura respuesta emocional a las condiciones generadas.
En la teoría James - Lange - Schachter - Damasio, la emoción es una historia que el encéfalo inventa para explicar las reacciones corporales. Damasio la denominó HIPÓTESIS DEL MARCADOR SOMÁTICO y es sugestiva porque da cuenta del hecho de que las mismas respuestas autónomas acompañan a diferentes emociones. Este comentario no es casual: si mi experiencia emocional responde a mi respuesta somática, al neutralizar o atenuar la misma, por ejemplo mediante fármacos, podré atenuar entonces la intensidad de mi emoción, y así una persona con pánico ante el discurso en público se verá beneficiada con bloqueantes de los receptores beta.
La Ira es tal vez la emoción estresante aguda más estudiada en la literatura. El IAM o la M.S. en el contexto de una discusión acalorada es conocido, lo hemos visto en el cine y nadie duda que es posible. Sin embargo recién en 1995, Mittleman y col. encuentran que la ira aumenta 2.3 veces el riesgo de padecer un IAM no fatal durante las 2 horas siguientes al evento emocional. Este estudio se realizó con 1623 pacientes sobrevivientes de un IAM, mediante un formato de entrevista retrospectiva, utilizando una escala auto-referencial de ira de 7 puntos. Tal impacto fue independiente del sexo, edad, antecedentes diabetes e HTA. Los consumidores habituales de AAS no mostraron esa diferencia, lo que sugeriría la participación de mecanismos fisiopatológicos abordables desde el punto de vista preventivo y terapéutico en la interfase psico-biológica.
Los estresores agudos que actúan a nivel poblacional, tienen importantes consecuencias epidemiológicas. Obviamente, la relevancia de estos sucesos está modulada por aspectos culturales y educacionales. Tal es el caso de lo observado en Inglaterra cuando la selección de fútbol Argentina derrotó por definición por penales a la inglesa en el torneo mundial de Francia 1998. el impacto epidemiológico fue un incremento del 25% en los IAM durante 3 días, en comparación con la tasa promedio y con similar fecha años previos y posteriores. Las catástrofes sociales y naturales impactan fuertemente y en este punto, los terremotos como el de Los Ángeles del año 1994 constituyen modelos que confirman el poder de estos estresores intensos sobre la población.
El estrés agudo es más fácil de reproducir en el laboratorio que el crónico. Así como se utilizan las pruebas de apremio físico o farmacológico para evocar isquemia en el paciente coronario, también existen pruebas de estrés emocional inducido con el mismo objetivo. Mediante técnicas sofisticadas de electrocardiografía dinámica. imágenes de ecografía y radioisotópicas y la evaluación de la función endotelial ante apremios psicológicos como tests aritméticos, una alocución ante observadores, tests de argumentación, recordación de situaciones generadoras de ira, test de Stroop (color-palabra), video games competitivos, etc., se ha demostrado que alrededor de la mitad de los pacientes que presentan ergometrías positivas, también denotan isquemia miocárdica ante pruebas de estrés mental. Es raro que un enfermo coronario con ergometría normal presente respuesta anormal a los tests mencionados. Pero existen no obstante diferencias que debemos considerar:
1) cuando una prueba mental induce isquemia. Lo hace con un doble producto menor que con una prueba de esfuerzo. 2) es muy frecuente que la isquemia inducida por estrés sea electrocardiográfica y clínicamente “silente”. 3) la frecuencia y magnitud de la isquemia inducida por estrés mental varía de acuerdo al tipo de estresor utilizado. Específicamente si depende de la carga emocional y de la relevancia personal de la prueba, como una argumentación por una carga o falta personal, las posibilidades de evocar alteraciones de la motilidad parietal del VI son mayores que en una prueba inespecífica, como un test aritmético. 4) La prueba de esfuerzo es “graduada”, es decir que la carga no es abrupta sino paulatinamente creciente, lo que permite desde el punto de vista fisiológico un mecanismo de “calentamiento” y protección adaptativa. En cambio el estrés inducido es más abrupto, de respuesta “on – off”, aunque 5) nunca alcanza los niveles de estrés de la situación real, ya que nunca el recuerdo de una situación de ira tiene la potencia del momento en que el paciente presentó el evento en forma real. Ironson y col. En 1992 publican un trabajo en el que demuestran que la “evocación de ira” como prueba de estrés mental inducido, tuvo mayor poder para generar disfunción ventricular (utilizando ventriculografía radioisotópica) que una ergometría convencional en enfermos coronarios “leves” (enfermedad de un vaso). Más recientemente, Akinboboye y col. (2005) en un estudio patrocinado parcialmente por el NIH, encontraron que el estrés mental inducía isquemia miocárdica en mayor medida que el ejercicio en pacientes coronarios con deterioro severo de la función ventricular, mientras que si la función era normal o levemente deprimida, la relación era inversa. Demostraron así que el estrés psicológico ocupa un lugar fundamental en la evolución clínica de estos enfermos.
Los estresores crónicos se vinculan con la aparición de enfermedad en personas aparentemente sanas, y con la aparición de eventos en portadores de E.A.C. previa. Los describen la aparición de eventos en sujetos con y sin antecedentes, o aparición y evolución desfavorable de “marcadores” de enfermedad subclínica, asumiendo que constituyen condiciones intermedias necesarias. Finalmente, el estrés crónico se asocia a factores de riesgo coronario metabólicos y conductuales que también constituyen per se un mecanismo patogénico relevante.
Los estresores emocionales crónicos destacan a la Depresión como el más estudiado en los últimos años. La depresión es un factor de riesgo de enfermedad coronaria ya consolidado en la lista de factores que inducen la aparición de la enfermedad, y con un gradiente progresivo en cuanto a la magnitud del trastorno emocional y la posibilidad de desarrollar eventos coronarios.
La depresión se vincula a la aparición de E.A.C. en sujetos sanos y a un peor pronóstico en los portadores. Además el vínculo respeta un gradiente de relación entre la gravedad de la depresión y las posibilidades de presentar eventos cardíacos adversos, apreciándose un impacto sobre el riesgo de complicaciones desde niveles sub-clínicos de depresión.
El estudio de Lesperance, Frasure-Smith y col., del año 2002 encontró diferencias en la mortalidad a 5 años de una población de casi 900 pacientes sobrevivientes a un IAM, según el score de Beck (BDI: Beck depression inventory) al momento del IAM e independientemente de los cambios que pudieron presentarse dentro del primer año. Este estudio también demuestra el impacto de niveles de depresión leve (BDI: 5 – 9).
Un aspecto particular de la depresión, la desesperanza, fue evaluado en un estudio epidemiológico prospectivo por Anda y col. en 1993, encontrando que la respuesta “SI” a la simple pregunta: <<¿Durante el último mes se ha sentido usted tan triste, desalentado, desesperanzado o ha tenido tantos problemas que ha llegado a preguntarse si realmente algo vale la pena?>> duplicaba el riesgo de E.A.C durante el período de seguimiento.
La desesperanza se vinculó además con un proceso acelerado de aterosclerosis carotídea.
El agotamiento vital, otro cuadro vinculado a la depresión y medido por el Cuestionario de Maastricht de 37 ítems, se focaliza en 3 síntomas: fatiga, irritabilidad y pensamientos desmoralizantes. El agotamiento vital predice E.A.C. futura y/o eventos cardíacos tanto en sujetos sanos como en portadores de la enfermedad.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD: Hasta el momento no existen datos epidemiológicos concluyentes que vinculen diferentes formas de ansiedad crónica con E.A.C. Los estudios de mayor tamaño se realizaron en hombres, cuando la prevalencia de estos trastornos es mayor en mujeres. Hasta la actualidad podemos encontrar una relación entre la ansiedad fóbica y la MS cardíaca, pero no con el IAM y la muerte cardiaca no súbita. Dos estudios relacionaron el pánico y la preocupación (una subcategoría de la ansiedad generalizada) con resultados positivos pero no concluyentes. Los ensayos con portadores de E.A.C. son de escaso número de pacientes, lo que les quita significación estadística.
La hostilidad y la ira rasgo (“ira crónica”, irascibilidad) son elementos fundamentales de lo que se describió como Personalidad tipo A o mejor dicho comportamiento tipo A (TABP).
En relación a la Personalidad tipo A (TABP) vale la pena hacer una revisión histórica, ya que tal vez su descripción original pueda ser hoy fuertemente discutida, pero sin duda constituyó el nacimiento de una nueva disciplina que vinculó la psicología a la patología médica. Rosenman y Friedman describieron a finales de los 50´ un síndrome caracterizado por competitividad, hostilidad, impaciencia, y gran compromiso con el trabajo. La hipótesis de que tales características predispongan a la aparición de E.A.C. fue confirmada por el WCGS que encontró un RR de 2.24 para los portadores de ese tipo de comportamiento. Además, como tales hallazgos fueron confirmados en otros estudios (Framingham) tanto en hombres como mujeres, la incorporación de la TABP como factor de riesgo coronario se impuso. Sin embargo, estudios posteriores, con fuerte peso epidemiológico, comenzaron a entregar resultados contradictorios, y las evidencias previas fueron perdiendo robustez. Tal es el c aso de los pacientes del estudio MrFIT, uno de los más grandes ensayos de la epidemiología de los factores de riesgo coronarios. Peor aún, cuando se intentó vincular la TABP con la evolución de enfermos coronarios, y se encontró una relación inversa, incluso con los pacientes sobrevivientes de infartos del WCGS (Ragland y Brand). Sirva esta pequeña historia como ejemplo de la paciencia que debemos tener para alcanzar una evidencia médica y poder desmenuzar cada aspecto, cada componente de un vínculo tan complejo como es el de la conducta, los aspectos psicológicos y la aparición de la E.A.C.
Tal como podemos ver ilustrado en este slide, el RR de E.A.C. para sujetos portadores de TABP sería mayor cuanto más sana es la persona; perdería poder predictor cuando coexiste con otros factores de riesgo y podría hasta ser beneficioso en enfermos coronarios. En estos últimos, como lo demuestra en grupo de la Universidad de Duke, cuando la carga de daño fisiológico por la enfermedad es lo suficientemente importante, los pacientes con TABP tuvieron mejor sobrevida que los pacientes con tipo B, mientras que si el compromiso fisiológico era menor, la relación se invertía, aunque en forma no significativa.
No obstante, el grupo de San Francisco que describió originalmente el cuadro no se rindió. Argumentaron, no sin razón, que existieron severos vicios diagnósticos en muchas publicaciones, ya que ellos utilizaron la entrevista estructurada en el estudio WCGS, mientras otros grupos basaron el diagnóstico en cuestionarios auto-suministrados, que aparentemente tienen severas dificultades en ponderar adecuadamente aspectos fundamentales de este tipo de comportamiento como la hostilidad. Desde 1984, el grupo de Friedman utiliza un arma que bien podría considerarse el “Gold Standard” del diagnóstico de la TABP, que es un Entrevista Estructurada filmada (V.C.E.: Vieotaped Clinical Examination). Constituye un verdadero ejercicio de semiología de la TABP, en el que se ponderan por separado, y se detallan síntomas, características y signos psico-motores de la Impaciencia y de la Hostilidad, rasgos insertos en el núcleo de esta entidad.
Si bien su detalle escapa al objetivo de esta clase, estos son algunos componentes, síntomas, rasgos y signos psicomotores evaluados y cuantificados en el V.C.E.
La hostilidad constituye el rasgo tóxico y la ira la emoción tóxica de la TABP. La hostilidad es un amplio constructo psicológico de orientación negativa hacia las relaciones interpersonales que incluyen aspectos como el cinismo, la ira y la desconfianza. De igual modo que con la TABP, los primeros estudios de hostilidad fueron alentadores en encontrar un vínculo positivo con la E.A.C., pero sucesivos ensayos fueron inconsistentes. Los métodos diagnósticos para evaluar hostilidad e ira varían ampliamente, lo que impide comparar, y mucho menos elaborar metaanálisis confiables. Los cuestionarios auto – suministrados serían muy poco sensibles debido a una sistemática negación y falta de consideración a la hora de evaluar la hostilidad auto reportada. De todos modos, los estudios de mayor envergadura en población saludable, con más tiempo de seguimiento y menos pérdidas durante el mismo, mostraron una clara tendencia a una mayor tasa de eventos en los portadores de mayores scores de hostilidad. En cuanto a los portadores de E.A.C. sólo hay pequeños estudios en la literatura, que mostraron peor pronóstico, mayor progresión de las lesiones ateroescleróticas y más tasa de re-estenosis post - angioplastías.
ESTRESORES CRÓNICOS: Una amplia gama de circunstancias negativas de la vida promueven estrés crónico. Algunas de estas se han vinculado a la aparición de E.A.C.
Los bajos niveles de soporte social son deletéreos para la salud. El soporte social se divide en 2 grandes categorías: redes sociales, que describen el tamaño, estructura, frecuencia de contactos con la red de personas que rodean al individuo en estudio, y el soporte funcional, que a su vez se divide en soporte social recibido y soporte social percibido. El soporte social recibido resalta tipo y cantidad de recursos provistos por la red social y el soporte social percibido, se refiere a la satisfacción subjetiva con el soporte recibido, o a la percepción que el soporte estará disponible de ser necesario. Tanto el soporte social percibido como el recibido pueden ser de diferentes tipos: instrumental (ayuda a obtener metas definidas), financiera (económica), informativa (provee información necesaria), de apreciación (ayuda a evaluar situaciones) y emocional (provee sostén afectivo, sensación de ser amado, etc.). los 2 primeros son tangibles, ya que pueden cuantificarse. El soporte social estructural, como el funcional deficientes, se asocian a mayor mortalidad total y cardiaca en sujetos sanos y en portadores de E.A.C.
El Status Socio-Económico se conforma por un conjunto de variables que incluyen los recursos económicos, el nivel educativo alcanzado, el status ocupacional y social. Se describe una relación directa y un gradiente inverso entre el SSE y la frecuencia de eventos adversos en sujetos saludables y portadores de E.A.C. en sujetos de bajo SSE se encontró pérdida de la variabilidad de la concentración de Cortisol y obesidad central con mayor frecuencia.
El trabajo es fuente de estrés crónico muy frecuentemente estudiado. Existen 2 principales modelos epidemiológicos estudiados en relación a la tensión laboral. El modelo de Karasek, llamado “Modelo Job Strain” (tensión laboral) en el que se evalúa la interacción de 2 variables relacionadas al trabajo: la demanda laboral vs. Libertad de acción y elección. Las personas expuestas a este vínculo con el trabajo realizan tareas rutinarias, con ausencia de expresiones creativas y sometidas a un confinamiento rígido. En el otro modelo, más desarrollado en Europa por Siegrist, el estrés laboral es consecuencia de un disbalance entre el esfuerzo laboral y la recompensa, medido el primero en términos de demanda extrínseca (ej.: empleador exigente) o intrínseca (auto-demanda) y la recompensa en forma de incentivo financiero, desarrollo y crecimiento, autoestima, carrera y seguridad. Ambos modelos son constituyentes del SSE y demostraron per se ocasionar E.A.C. y desarrollo de ateroesclerosis. Los estudios realizados son predominantemente en hombres blancos, por lo que se requiere extenderlos a ambos sexos y a otros grupos étnicos.
El estrés matrimonial es una forma de estrés crónico estudiado más intensamente en mujeres. Curiosamente, uno de los estudios más importantes al respecto, encabeza su presentación haciendo referencia a que si bien el matrimonio se mostró saludable en varones, para las mujeres los resultados no fueron concluyentes. Cerca de 400 mujeres que participaron del Healthy women study, un enorme proyecto norteamericano para evaluar la salud femenina, reclutando la población en la pre-menopausia, fueron evaluadas 11 y 14 años después, mediante ultrasonografía carotídea y tomografía Computada Ultrarrápida (EBTC). Hechas las correcciones correspondientes a la edad y otros factores de riesgo, las mujeres con matrimonios satisfactorios (según un cuestionario simple de 7 puntos), mostraron menor relación del grosor íntima/media en mm (IMT) a los 11 años del reclutamiento, y menor incremento del mismo 3 años después, respecto a las insatisfechas. Las mujeres que vivían solas tuvieron resultados intermedios. Lo mismo se detectó al hacer un análisis de las placas de ateroesclerosis halladas, siendo el puntaje y el crecimiento menor en las que tuvieron scores de satisfacción.
Finalmente, un estresor crónico muy estudiado en los últimos años es el de los cuidadores y convivientes con pacientes crónicos incurables o terminales. Hasta el momento los estudios indican que ciertas experiencias altamente significativas y altruistas son positivas, pero cuando se acompañan de tensión emocional, muchas veces relacionada al vínculo con el sujeto cuidado, el riesgo de E.A.C. aumenta significativamente.
Finalmente, algunos autores describen a los estresores sub-agudos. Focalizan el interés en estudios observacionales que reportan una serie de condiciones psicológicas prodrómicas durante los meses previos a un accidente coronario, específicamente el desarrollo de un IAM. Se definen como “la acumulación de eventos de vida estresantes durante meses” generando patología durante un tiempo limitado. A “vuelo de pájaro” les muestro uno de los primeros intentos en cuantificar la relación entre los estresores sub-agudos y la E.A.C. Holmes y Rahe (1967) desarrollaron a partir de una encuesta a 394 adultos (hombres y mujeres) el “Cuestionario de Cambios de Vida Recientes” (Recent Life Change Questionnaire) también conocida como “Escala de Reajuste Social” (“Social Adjustment Rating Scale”) en el que ponderan con diferente peso eventos en un rango que se extiende desde aquellos con más fuerte connotación emocional y por lo tanto mayor puntaje (muerte del cónyuge, divorcio, pérdida del trabajo), hasta eventos menores, con menor peso en el score final (vacaciones, fiestas, faltas menores).
Agrupación de Factores de riesgo psico – social:
En realidad, la desagregación realizada hasta el momento es absolutamente ficticia: estos factores difícilmente se den aislados. El estrés laboral está fuertemente relacionado con bajo status socio-económico y depresión, la hostilidad y el aislamiento social son frecuentemente factores asociados, y cualquier situación de vida capaz de evocar respuestas emocionales negativas crónicas, pueden acarrear enfermedad coronaria. Los factores psico-sociales agrupados, son sinérgicos en el aumento del riesgo relativo de enfermedad, de igual modo que la asociación de éstos con los factores de riesgo tradicionales.
Finalmente analizaremos:
• Estrés psico – social como factor de riesgo coronario.
A pesar de lo antedicho, el peso de los factores psico-sociales como riesgo de EAC siegue siendo debatido. Numerosos reportes sindican al bajo status socio-económico, al bajo soporte social y a la depresión como potentes factores de riesgo de enfermedad y de ateroesclerosis subclínica. Un meta-análisis de Rugulies y colaboradores ubican a los síntomas depresivos y a la depresión clínica a la altura de los factores de riesgo convencionales del estudio Framingham. El estudio INTERHEART nos permite finalmente aceptar en forma indiscutida la importancia de los factores de riesgo psico-social en la génesis de la EAC y permite demás cuantificar el impacto per se, asociado a los otros factores de riesgo, y además demostrar que su importancia es independiente de factores culturales, geográficos y raciales. Éste es un estudio caso-control que evaluó 8 factores de riesgo coronario y un índice compuesto de factores psico-sociales, en una población internacional de 11119 pacientes post-primer IAM vs. 13648 controles apareados por sexo y edad, de 262 centros de 52 países en todos los continentes. El índice psico-social es limitado al diseño del estudio y se realizó con un cuestionario breve, de preguntas simples acerca del estrés percibido en el hogar y en el trabajo, lugar de control (ante lo que le sucede), depresión, eventos de vida adversos del último año, estrés económico. La chance relativa para IAM y el riesgo atribuible poblacional fueron sustanciales y comparables a los otros factores de riesgo mayor. Además se mantuvo como predictor independientemente de factores geográficos, étnicos y culturales.
• Estrés psico – social en comparación con los factores de riesgo coronario tradicionales.
Concluimos entonces que el peso de los factores de riesgo psico-social se equipara a los más pesados factores tradicionales como la dislipidemia, el tabaquismo y la hipertensión, aunque también en este punto deberemos asumir algunas consideraciones: existen razones para creer que el riesgo de EAC vinculado a los factores psico-sociales es aún mayor que la evidencia estadística, porque en primer lugar, los factores metabólicos y conductuales tienden a agregarse desproporcionadamente entre las personas con estrés crónico, y sin embargo este efecto potencial se ve anulado por la convención estadística que obliga a ajustar la tasa de riesgo psico-social a dichos factores metabólicos y conductuales. En segundo lugar, las medidas de estrés psico-social son imprecisas, tendiendo a subestimar el vínculo, y por último los factores psico-sociales se agrupan incrementando las posibilidades de eventos cardíacos y aumentando el desarrollo de ateroesclerosis.
Según el estudio INTERHEART, el PAR del índice psico-social fue de 29, lo que significa que de no existir dicho factor de riesgo, la aparición de enfermedad se reduciría en 1/3 aproximadamente. Este monto o “riesgo etiológico” es solamente inferior al hábito de fumar, a la dislipidemia y la obesidad abdominal, pero supera a la HTA, la diabetes, y al sedentarismo en el mencionado estudio.
• Estrés psico – social en la mujer.
Si bien la ateroesclerosis y sus manifestaciones se presentan en la mujer en forma “demorada” respecto al varón en 10 años aproximadamente, el proceso ateroesclerótico se desarrolla en décadas, lo que sugiere que el mismo comienza en la mujer en la etapa pre-menopáusica. Disfunciones ováricas con menor producción de estrógenos podrían estar involucradas en dicho fenómeno, y el estrés psico-social es uno de los potenciales responsables de disfunciones ováricas, como lo demostraron estudios en monos hembras, las que mostraron diferente concentración de estrógenos (más las dominantes que las subordinadas), y relación inversa en el desarrollo de ateroesclerosis cuando fueron sometidas a dietas pro-aterogénicas. Los machos de la misma comunidad mostraron un comportamiento distinto, siendo los dominantes los más expuestos, sobre todo cuando fueron sujetos a situaciones de distrés grupal con frecuentes re-acomodamientos del status dentro del grupo. Otra evidencia al respecto es la mayor tasa de ateroesclerosis subclínica en mujeres con irregularidades menstruales y la presencia de menores concentraciones de estradiol en mujeres pre-menopáusicas con lesiones coronarias documentadas. El estrés psicógeno está vinculado al Hipogonadismo Hipotalámico funcional en las mujeres pre-menopáusicas como lo demuestra un estudio sueco que encuentra en mujeres con amenorrea secundaria mayor tasa de eventos de vida estresantes, bajo peso, mayor tasa de anorexia nerviosa en relación a la población general, solteras o solas y con trabajos predominantemente intelectuales. Datos recientes confirman la presencia de anomalías ováricas subclínicas capaces de producir pérdida ósea pre-menopáusica. Si las hormonas ováricas son realmente cardio-protectoras, mujeres con hipogonadismo hipotalámico funcional y disfunciones ováricas sub-clínicas compartirían con los monos hembras subordinadas una predisposición a al ateroesclerosis acelerada y un mayor riesgo de EAC, especialmente porque una relativamente modesta insuficiencia ovárica es suficiente para causar ateroesclerosis en las monas.
• Mecanismos fisiopatológicos involucrados en la relación del estrés y la enfermedad arterial coronaria.
Si bien el estrés provoca incremento de la tensión arterial, no es capaz de conducir por sí solo a la hipertensión arterial sostenida, pues necesita una serie de potenciaciones como susceptibilidades genéticas, sobrecargas salinas, en las que funcionará como gatillo, y adaptaciones estructurales (remodelado arterial) y funcionales (sensibilidad de los barorreceptores) reforzarán y estabilizarán las condiciones de tensión arterial resultantes.
La aterosclerosis es la enfermedad arterial responsable de la principal causa de morbilidad y mortalidad en el mundo occidental. Por definición es el endurecimiento de la arteria por infiltración fibrograsa, siendo el elemento básico el ateroma. Involucra varias fases: 1) injuria de la íntima arterial y disfunción endotelial; 2) adherencia plaquetaria con liberación de sustancias bio-activas con efecto estimulante del crecimiento y transformación celular (factores de crecimiento o mitóticos), con efecto quimiotáctico que atraen células de la sangre activas en la inflamación (macrófagos, monocitos, linfocitos y PMN), citoquinas y leucotrienos, y sustancias adhesivas que aumentan la adhesión de plaquetas al área injuriada como V-CAM e I-CAM; 3) infiltración lipídica a la pared arterial, especialmente de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL), el que ingerido por los macrófagos atraídos y las células musculares lisas transformadas, pasan a formar las “células espumosas”; 4) que al acumularse aumentan el grosor de la pared, obstruyendo la luz del vaso y causando isquemia, y al estallar liberan en el espacio extracelular lípidos que se oxidan en contacto con mucopolisacáridos ácidos adquiriendo un efecto irritante que por un lado alimenta el círculo vicioso de daño – reparación fibrosa (la placa a esta altura es fibrolipídica) lo que activa células de la sangre encargadas de la limpieza de los restos (“scavenger cells” o células depuradoras) las que destruyen la capa fibrosa por liberación de metaloproteinasas, que son enzimas que diluyen el colágeno, exponiendo el “core” lipídico para finalmente activar la coagulación y ocluir totalmente el vaso, causando infarto del tejido tributario del mismo.
La alteración de la placa ateroesclerótica y su complicación tiene 3 fases: la placa inestable, la rotura de la placa y la trombosis sobreagregada. Diferentes modalidades de estrés psico-social se han vinculado con marcadores biológicos de riesgo, neuroendocrinos, inmunológicos y hemodinámicos, todos ellos involucrados en el proceso patológico.
Sin embargo, como he tratado de explicar a lo largo de mi exposición, la relación causa – efecto entre los factores psicológicos y sociales no nos permite un abordaje simplista, y sólo debemos ser prudentemente optimistas respecto al futuro, habida cuente que la epidemiología tradicional apenas nos ayuda a empezar a armar este rompecabezas, pero nos induce a pensar y buscar causales pequeñas, imposibles de detectar con métodos convencionales, a admitir la existencia de factores confundidores inmersos en una vastísima heterogeneidad etiológica.
Sólo se podrá progresar aprendiendo humildemente los unos de los otros, trabajando codo a codo cardiólogos, clínicos prácticos, psicólogos, psiquiatras, inmunólogos, endocrinólogos, epidemiólogos y bioestadígrafos, y por qué no genetistas e investigadores básicos.